Остър панкреатит
Острият панкреатит с билиарна генеза е първи по честота. При него причина за болеста се явява пасажа на жлъчни камъни през папилата, които е съпроводен по-често с транзиторна отколкото трайна обструкция на папилата. Обструкцията може би съпроводена със секреторна стимулация или други непознати фактори води до остър панкреатит. При 90% от тези пациенти седмица след началото на болестта жлъчни камъни могат да бъдат открити в изпражненията.
Механизма на алкохолно-индуцираният панкреатит е неясен, но може да бъде свързан с директно токсично деиствие на алкохола върху ацинарните клетки, образуване на протеинови \"тапи\" в малките каналчета и повишаване на интрадукталното налягане или индиректен механизъм, при който алкохола води до дуоденит, спазъм на ампулата, рефлукс на билиум в панкреаса.
При хиперлипидемията механизма на индукция е неясен, но са неоходими много високи нива на триглицериди – над 1000 mg/dl.
При хиперкалциемията трипсинът вероятно се активира интрацелуларно и така дава начало на възпалителният процес.
Фактори водещи до обструкция на папилата съдействат за повишаване на интрадукталното налягане и така увреждат ацинарният епител.
Пациентът с хередитарен панкреатит се представя с типична клинична картина и често с фамилна анамнеза. При него е доказана мутация заменяща аргинин с хистидин в молекулата на трипсиногена и по-точнно в участъка блокиращ трипсиновата активация. Кризите при тези пациенти започват рано - 90% от тях преди навършване на 20 години.
Най-постоянният симптом е силната болка в корема.Тя обикновенно е срединно локализирана над пъпа, умерена до силна, постоянна по характер като може да ирадиира на ляво, дясно, да обгръща като обръч.Обичайно постепенно нарасва до силна болка, но може да започне със силна болка, която прилича на язвена перфорация.
При преглед се установява умерена до силна палпаторна болезненост над пъпа на проекционното място на жлезата, корема е слабо до умерено балониран, с меки стени. Тази картина варира в широки граници в зависимост от тежестта на процеса, като може да имитира остър хирургичен корем – да има дефанс (хеморагичен есудат), много силна болка приличаща на перфорация или странгулация.
Субиктер може да се установи като той се дължи на обструкция от калкули или компресия на жлъчният канал от едема на главата на жлезата.
Обичайно се установяват и нарушения в хемодинамиката – тахикардия, хипотония колаптични явления, това се дължи на релативната хиповолемия съпътстваща острия панкреатит и е пропорционалана на тежестта на процеса.
Нарушенията в менталният статус се дължат на токсемията и при по-тежките форми са по-изразени.
Около пъпа (симптом на Cullen) и по фланговете (симптом на Grey Turner) могат да се видят екхимози това са рядко срещащи се симптоми асоциирани с висока смъртност.
Диагнозата се установява чрез лабораторни изследвания - за потвърждаване на диагнозата остър панкреатит лабораторно най-масов и достъпен е тестът с амилаза в серум или урина. В повечето случаи тя се повишава значително в първите 24 часа от началото на острия панкреатит. Много други патологични процеси също повишават амилазните нива - язвена перфорация, травма, панкреатичен асцит, псевдокиста, карциноми, абсцес, патология на билиарното дърво, интестинална острукция, перитонит, синдром на приводящата бримка, остър апендицит, руптурирала извънматочна бременност, салпингит, руптура на аортна аневризма и др. Високите нива на триглицериди могат да предизвикат фалшиво ниски амилазни резултати.Липазата в кръвен серум е по-точен маркер за острия панкреатит от амилазата, защото липазата се синтезира единствено в панкреаса. Тя повишава нивата си и при перфорирал улкус, остър холецистит, интестинална исхемия. Други неспецифични промени в лабораторните показтели са повишен хематокрит, левкоцитоза, понижаване на албуминовите нива, нарушения в кръвните газове, повишение на билирубина, кратинин, С-реативният протеин, LDH.
Рентгенография на бял дроб и абдомен - може да покаже косвени данни за остър панкреатит - плеврален излив в ляво, ателектаза базално в ляво, елевация на ляв диафрагмален купол. Тази находка говори за сериозен перидиафрагматичен възпалителен процес. Графията на гръден кош е важна и за изключване на други патологични процеси, изхождащи извън панкреаса - лобарна пневмония, пневмоторакс и др. При нативна графия на абдомен няма специфични белези за панкретит, но все пак се намират някой неспецифични промени - наличие на газ в доуденум, говорещ за дуоденастаза, често е наличието на стражева гънка (sentinel loop sign), която представлява дилатирана йеюнална бримка локализирана в горен абдомен, в близост до панкреас. Симтомът на \"прекъснатият колон\" (cutoff colon sign), това е наличие на газ в колон асценденс и транзверзум и липса на газ в десценденс и сигмоидеум, което се дължи на парезата на първите две части (тяхната инервация и кръвоснабдяване се движат по пътя на а.мезентерика супериор, която е \"прегърната\" от панкреаса) на колона. Други неспецифични находки са камъни в жлъчен мехур, размазан контур на м.псоас, картина на динамичен илеус. Един специфичен маркер е калцификати в панкреас, но това е по-скоро белег на хроничен панкреатит. Абдоминалната ехография може да бъде полезна и трябва да се извършва, въпреки че раздутите от газове чревни бримки препятстват изследването. Тя има за задача да уточни състоянието на панкресната жлеза и околлните тъкани, халичието на псевдокисти, състоянието на жлъчният мехур и жлъчните пътища, наличието на жлъчни камъни в д.холедохус т.е. имали остър панкреатит билиарна генеза или няма такава, наличието на асцит, и др.
Компютърна томография - трябва да се извършва при всички панкреатити оценени като тежки с цел да се установи наличието на некроза на жлезата (неперфузиращи се участъци), наличието и размера на псевдокисти при корполентни пациенти за изключване на друга патология (перфорация ). КАТ белези - разширяване на паренхима (дифузно, фокално), едем на паренхима, некроза. Перипанкреасни промени - размазване на мастните планове, удебеляване на фасциалните планове, наличие на флуидна колекция, раздути чревни бримки, плеврален излив, едем на мезентериума.
Ядрено магнитния резонанс(ЯМР) - има дигностична стойност както КАТ.
Ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ERCP) - инвазивна процедура, тя има диагностичен и терапевтичен (ендоскопска сфинктеротомия) потенциал. За диагностични цели се използва при суспекция за панкреас дивизум, ануларен панкреас, дуктална стриктура, тумори. Терапевтична роля има при пациенти с билиарна генеза, усложнени с холангит и хода на билиопанкреатит.Лечението на острия интерстициален панкреатит съставлява 80-90% от случаите на остър панкреатит и обичайно тази форма е с добра прогноза. В лечебния план влиза:
поставянето на назогастрална сонда
Н2-блокери
спазмолитици
компенсиране на течностният дефицит
обезболяващи средства
ентералното хранене се забранява - докато не настъпи клинично подобрение
При билиарна генеза извършването холецистектомия е необходимо като срока за тази операция не е точно фиксиран, но подходящ момент е това да стане в хода на същата хоспитализация.Извършената операция в пъвите 24-48 е свъзнана с повишен морбидитет.
Механизма на алкохолно-индуцираният панкреатит е неясен, но може да бъде свързан с директно токсично деиствие на алкохола върху ацинарните клетки, образуване на протеинови \"тапи\" в малките каналчета и повишаване на интрадукталното налягане или индиректен механизъм, при който алкохола води до дуоденит, спазъм на ампулата, рефлукс на билиум в панкреаса.
При хиперлипидемията механизма на индукция е неясен, но са неоходими много високи нива на триглицериди – над 1000 mg/dl.
При хиперкалциемията трипсинът вероятно се активира интрацелуларно и така дава начало на възпалителният процес.
Фактори водещи до обструкция на папилата съдействат за повишаване на интрадукталното налягане и така увреждат ацинарният епител.
Пациентът с хередитарен панкреатит се представя с типична клинична картина и често с фамилна анамнеза. При него е доказана мутация заменяща аргинин с хистидин в молекулата на трипсиногена и по-точнно в участъка блокиращ трипсиновата активация. Кризите при тези пациенти започват рано - 90% от тях преди навършване на 20 години.
Най-постоянният симптом е силната болка в корема.Тя обикновенно е срединно локализирана над пъпа, умерена до силна, постоянна по характер като може да ирадиира на ляво, дясно, да обгръща като обръч.Обичайно постепенно нарасва до силна болка, но може да започне със силна болка, която прилича на язвена перфорация.
При преглед се установява умерена до силна палпаторна болезненост над пъпа на проекционното място на жлезата, корема е слабо до умерено балониран, с меки стени. Тази картина варира в широки граници в зависимост от тежестта на процеса, като може да имитира остър хирургичен корем – да има дефанс (хеморагичен есудат), много силна болка приличаща на перфорация или странгулация.
Субиктер може да се установи като той се дължи на обструкция от калкули или компресия на жлъчният канал от едема на главата на жлезата.
Обичайно се установяват и нарушения в хемодинамиката – тахикардия, хипотония колаптични явления, това се дължи на релативната хиповолемия съпътстваща острия панкреатит и е пропорционалана на тежестта на процеса.
Нарушенията в менталният статус се дължат на токсемията и при по-тежките форми са по-изразени.
Около пъпа (симптом на Cullen) и по фланговете (симптом на Grey Turner) могат да се видят екхимози това са рядко срещащи се симптоми асоциирани с висока смъртност.
Диагнозата се установява чрез лабораторни изследвания - за потвърждаване на диагнозата остър панкреатит лабораторно най-масов и достъпен е тестът с амилаза в серум или урина. В повечето случаи тя се повишава значително в първите 24 часа от началото на острия панкреатит. Много други патологични процеси също повишават амилазните нива - язвена перфорация, травма, панкреатичен асцит, псевдокиста, карциноми, абсцес, патология на билиарното дърво, интестинална острукция, перитонит, синдром на приводящата бримка, остър апендицит, руптурирала извънматочна бременност, салпингит, руптура на аортна аневризма и др. Високите нива на триглицериди могат да предизвикат фалшиво ниски амилазни резултати.Липазата в кръвен серум е по-точен маркер за острия панкреатит от амилазата, защото липазата се синтезира единствено в панкреаса. Тя повишава нивата си и при перфорирал улкус, остър холецистит, интестинална исхемия. Други неспецифични промени в лабораторните показтели са повишен хематокрит, левкоцитоза, понижаване на албуминовите нива, нарушения в кръвните газове, повишение на билирубина, кратинин, С-реативният протеин, LDH.
Рентгенография на бял дроб и абдомен - може да покаже косвени данни за остър панкреатит - плеврален излив в ляво, ателектаза базално в ляво, елевация на ляв диафрагмален купол. Тази находка говори за сериозен перидиафрагматичен възпалителен процес. Графията на гръден кош е важна и за изключване на други патологични процеси, изхождащи извън панкреаса - лобарна пневмония, пневмоторакс и др. При нативна графия на абдомен няма специфични белези за панкретит, но все пак се намират някой неспецифични промени - наличие на газ в доуденум, говорещ за дуоденастаза, често е наличието на стражева гънка (sentinel loop sign), която представлява дилатирана йеюнална бримка локализирана в горен абдомен, в близост до панкреас. Симтомът на \"прекъснатият колон\" (cutoff colon sign), това е наличие на газ в колон асценденс и транзверзум и липса на газ в десценденс и сигмоидеум, което се дължи на парезата на първите две части (тяхната инервация и кръвоснабдяване се движат по пътя на а.мезентерика супериор, която е \"прегърната\" от панкреаса) на колона. Други неспецифични находки са камъни в жлъчен мехур, размазан контур на м.псоас, картина на динамичен илеус. Един специфичен маркер е калцификати в панкреас, но това е по-скоро белег на хроничен панкреатит. Абдоминалната ехография може да бъде полезна и трябва да се извършва, въпреки че раздутите от газове чревни бримки препятстват изследването. Тя има за задача да уточни състоянието на панкресната жлеза и околлните тъкани, халичието на псевдокисти, състоянието на жлъчният мехур и жлъчните пътища, наличието на жлъчни камъни в д.холедохус т.е. имали остър панкреатит билиарна генеза или няма такава, наличието на асцит, и др.
Компютърна томография - трябва да се извършва при всички панкреатити оценени като тежки с цел да се установи наличието на некроза на жлезата (неперфузиращи се участъци), наличието и размера на псевдокисти при корполентни пациенти за изключване на друга патология (перфорация ). КАТ белези - разширяване на паренхима (дифузно, фокално), едем на паренхима, некроза. Перипанкреасни промени - размазване на мастните планове, удебеляване на фасциалните планове, наличие на флуидна колекция, раздути чревни бримки, плеврален излив, едем на мезентериума.
Ядрено магнитния резонанс(ЯМР) - има дигностична стойност както КАТ.
Ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ERCP) - инвазивна процедура, тя има диагностичен и терапевтичен (ендоскопска сфинктеротомия) потенциал. За диагностични цели се използва при суспекция за панкреас дивизум, ануларен панкреас, дуктална стриктура, тумори. Терапевтична роля има при пациенти с билиарна генеза, усложнени с холангит и хода на билиопанкреатит.Лечението на острия интерстициален панкреатит съставлява 80-90% от случаите на остър панкреатит и обичайно тази форма е с добра прогноза. В лечебния план влиза:
поставянето на назогастрална сонда
Н2-блокери
спазмолитици
компенсиране на течностният дефицит
обезболяващи средства
ентералното хранене се забранява - докато не настъпи клинично подобрение
При билиарна генеза извършването холецистектомия е необходимо като срока за тази операция не е точно фиксиран, но подходящ момент е това да стане в хода на същата хоспитализация.Извършената операция в пъвите 24-48 е свъзнана с повишен морбидитет.