Извънматочна бременност
Всяка бременност, при която оплодената яйцеклетка се развива извън маточната кухина, се нарича извънматочна или ектопична. Характерна е само за човека.
Обикновено оплождането (сливането на мъжкита и женска полова клетка) се осъществява в маточната тръба и по-точно в нейната разширена част. След това, благодарение на ресничките покриващи тръбата, оплодената яйцеклетка (зигота) се придвижва към маточната кухина - процес, който най-често продължава около 5-7 дни. След този период тя вече се намира в матката, където се внедрява в нейната лигавица (ендометриум) - процес, наречен имплантация на яйцеклетката. Само в маточната кухина яйцето има възможност да расте и да се развива пълоценно.
Когато тази имплантация се извърши на място, различно от матката, говорим, че е настъпила ектопична бременност. Най-честите места на локализация на извънматочната бременност са:
98% в маточната тръба
47% в разширената част на маточната тръба
21,6% в стеснената част на матката (истмус)
По-рядко имплантацията на яйцето се наблюдава в маточната шийка, яйчниците, коремната кухина.
Извънматочната бременност продължава за бъде водеща причина за майчина смърт в първия триместър на бременността. Тя съставлява около 9% от всички смъртни случаи на бременни жени, като честотата и на поява значително се увеличава при жени, лекувани преди това за безплодие. Въпреки значително подобрените методи на диагностика и откриване на това патологично състояние, честотата на подобни случаи расте, което най-вероятно е свързано с излагането на жените на комбинацията от определени рискови фактори, водещи до ектопична бременност.
Все още точните причини и механизми за възникването на извънматочната бременност не са открити. Според много учени причините трябва да се търсят между тези, които нарушават транспорта на оплодената яйцеклетка през маточната тръба, и тези, които пречат на нейното нормално имплантиране.
Все пак специалистите са единодушни, че съществува определена група рискови фактори, които повишават честотата на поява на това патологично състояние. Най-важните от тях са:
предишни инфекции на маточната тръба (салпингити), тазово-възпалителна болест, най-често причинена от хламидийна инфекция - инфекциозният процес нарушава двигателната активност на ресничките в маточните тръби, с което придвижването на зиготата се забавя и впоследствие тя се имплантира неправилно
предишни хирургически интервенции в областта на маточната тръба
преживяна извънматочна бременност
наличие на контрацептивни вътрематочни устройства по време на бременност - значението на този рисков фактор дълго време се преувеличаваше. Съвременните вътрематочни устройства, които се базирани на хормонална защита, имат голяма контрацептивна ефективност и само по изключение могат да доведат до бременност. Ако обаче това стане (най-често при неправилно използване), бременноста има голям шанс да е извънматочна
напреднала възраст на жената
тютюнопушене
бременност, осъществена чрез помощта на ин витро методи
повишени нива на естрогените и прогестерона - има все още неубедителни доказателства за тяхното значение, но се смята, че тези хормони забавят придвижването на зиготата през маточните тръби, с което и повишават риска от евентуална извънматочна бременност.
Най-често имплантирането на оплодената яйцеклетка се осъществява в лигавицата на маточната тръба (тубарна бременност), между нейните гънки. Това място е твърде неблагоприятно, тъй като вътрешният слой на тръбата не е в състояние да достигне необходимата дебелина за пълноценно внедряване на зиготата.
Освен това мускулатурата на тръбата е изключително тънка. Всичко това води до бързо разрушаване стената на маточната тръба със засягане на артериите, кръвоснабдяващи тази част на тялото. Образувалият се хематом води до отлепяне на яйцето (тубарен аборт). Едновременно с това в матката настъпват промени близки до тези при една нормална бременност. Но поради неосъществената в нея имплантация на зиготата те търпят обратно развитие, задебелената маточна лигавица се разрушава и започва да кърви. Това води и до най-честия симптом на ектопичната бременност - вагиналното кървене, което по произход идва от матката.
Не без основание извънматочната бременност се нарича най-добрият имитатор в областта на гинекологията. При нея се наблюдават симптоми и прояви, типични за други гинекологични състояния, което само показва трудностите при диагностицирането и. Най-общо симптомите могат да се разделят на следните групи:
При близо ј от пациентките с ектопична бременност състоянието започва с картината на хиповолемичен шок - остра, силна болка в областта на долната част на корема, силно учестена сърдечна дейност със сърдечна честота над 100 удара в минута, понижено артериално налягане, бледа, студена и изпотена кожа, нарушение в съзнанието, което може да бъде от леко до пълна загуба на съзнанието, намалена бъбречна функция, която може да стигне и до пълно прекратяване отделянето на урина. Обикновено има вагинално кръвотечение, което обаче е оскъдно, тъмно-оцветено и само по себе си не може да обясни тежестта на състоянието. В този случай симптоми се обуславят от руптурата (разкъсването) на маточната тръба. Благодарение на съвременните диагностични методи все по-рядко пациентките достигат до това животозастрашаващо състояние. Обикновено често лекарите третират състоянието като остър хирургичен корем, възпалителна тазова болест или други гинекологични състояния, но данните от пациентката за закъснение на ментруалния и цикъл насочват към правилната диагноза.
Приблизително около 20% от жените са асимптомни, което и значително затруднява тяхното откриване. И все пак голяма част от тях имат предишни ектопични бременности или са преживели хирургическа интервенция в областта на маточната тръба. Именно благодарение на посочените налични рискови фактори пациентката още в самото начало търси лекарска помощ. Ако това не бъде направено, тя рискува да развие картината на хиповолемичен шок
Останалата част от пациентките имат твърде неспецифични оплаквания - най-често оскъдно, цапащо тъмнокафеникаво течение, придружено или не с болков симптом. Тук за разлика от тубарната руптура болката не е остра, а е коликообразна. Това е картината на тубарния аборт, който в сравнение с руптурата е малко по-безопасен.
Както в началото бе споменато, освен в областта на маточната тръба оплодената яйцеклетка може да се имплантира и на други места, което обаче по правило е доста рядко. Такива форми на ектопична бременност са :
абдоминална бременност - зиготата се имплантира в коремната кухина. Най-често симптомите в този случай са болки в корема, гадене, повръщане, запек, диария. Характерна особеност е, че плодът често заема напречни и коси положения. Освен това при масаж не се усеща втвърдяване на корема, обуславяно от маточните контракции, както е при една нормална бременност.
цервикална бременност - това е много рядка форма на ектопична бременност, при която оплодената яйцеклетка се имплантира в лигавицата на маточната шийка. Симптомите наподобяват тези при спонтанен аборт - липса на менструация, кървене от влагалището, но тук няма болка. Обикновено при вагиналното изследване се установява една ненормално раздута маточна шийка, над която подобно на шапка се разполага малката матка. При тази форма единствената възможност за лечение е хистеректомията (оперативното отстраняване на матката), тъй като маточната шийка за разлика от матката не притежава достатъчно мускулна тъкан и след прекомерното и раздуване не е в състояние да се контрахира до първоначалния си вид.
След установяване бременността на пациентката е удачно провеждането на ултразвуково изследване. Обикновено в рамките на 5-6 гестационна седмица чрез този метод се визуализира плодният сак. Ако при изследването той не се установи в маточната кухина и тестът за бременност е положителен, би следвало да има съмнения за извънматочна бременност. В областта на маточната тръба се визуализира т.н. \"тубарен пръстен\".
Най-сигурният начин за доказване на извънматочна бременност е лапароскопията. Преди тя се прилагаше основно при съмнение за ектопична бременност, но сега към нея се прибягва само в случаите на неясна и несигурна диагноза. Причината за това от една страна е инвазивната методика, а от друга все по-голямата разделителна способност на ултразвука, който помага много при поставянето на диагнозата.
Най-честото усложнение на извънматочната бременност е руптурата на маточната тръба, водеща до вече описания хиповолемичен и хеморагичен шок. Пациентката е в крайно тежко състояние и се налагат спешни оперативни мерки. В противен случай за кратко време тя умира, което е и най-опасното усложнение на извънматочната бременност. Жизнеспасяваща операция в този случай би била отстраняването на маточната тръба (салпингектомия). Ако обаче пациентката има проблеми и с другата тръба, например предишни операции по различни поводи, това означава стерилитет за нея.
Именно стерилитетът е най-честото усложнение, което се среща близо при 50-60% от жените.
Лечението до голяма степен се определя от състоянието на пациентката, от срока на бременността, от местоположението на неправилно имплантираната зигота, от възрастта на пациентката, от състоянието на таза, от състоянието на другата маточна тръба. Като цяло лечението бива два вида - оперативно и медикаментозно.
Когато е настъпила руптура на маточната тръба и жената е в шок, се пристъпва към спешни оперативни интервенции, които имат животоспасяващ характер. Обикновено се отстранява увредената маточна тръба (салпингектомия)..
В други случаи, когато е нужна оперативна намеса, но тя няма спешен характер, може да се прибегне към салпинготомия - т.е. отстраняване само на имплантираната зигота без премахване на самата тръба. По този начин шансовете на пациентката за по-нататъшна бременност се запазват оптимални. Въпреки това, поради оперативната намеса върху тръбата, се повишава възможността на жената за повторна ектопична бременност. Обикновено този вид оперативни интервенции се правят с помощта на лапароскопска техника.
Не на последно място извънматочната бременност може да се лекува и с лекарствени средства. Едно от тях е метотрексатът, който приеман от бременни нарушава развитието на ембриона и предизвиква прекъсване на бременността. Техниката на инжектирането се осъществява с помощта на ултразвука, който ясно насочна инжектирането на препарата в областта на плодния сак. Обикновено по време на прием на метотрексата жените се оплакват от коремни болки и вагинално кръвотечение, което много наподобява това по време на менструалния им цикъл. Пациентките се съветват на няколко дни да си правят кръвни изследвания, които ясно да покажат отсъствието на браменност в хода на провежданото лечение. Медикаментозното лечение се препоръчва не само защото не води до премахване на тръбата, но и защото намалява възможността за повторна ектопична бременност.
Трябва да се спомене, че немалък процент от ектопичните бременност завършват без нито една от посочените алтернативи. Най-често те протичат подобно на спонтанен аборт.
Обикновено оплождането (сливането на мъжкита и женска полова клетка) се осъществява в маточната тръба и по-точно в нейната разширена част. След това, благодарение на ресничките покриващи тръбата, оплодената яйцеклетка (зигота) се придвижва към маточната кухина - процес, който най-често продължава около 5-7 дни. След този период тя вече се намира в матката, където се внедрява в нейната лигавица (ендометриум) - процес, наречен имплантация на яйцеклетката. Само в маточната кухина яйцето има възможност да расте и да се развива пълоценно.
Когато тази имплантация се извърши на място, различно от матката, говорим, че е настъпила ектопична бременност. Най-честите места на локализация на извънматочната бременност са:
98% в маточната тръба
47% в разширената част на маточната тръба
21,6% в стеснената част на матката (истмус)
По-рядко имплантацията на яйцето се наблюдава в маточната шийка, яйчниците, коремната кухина.
Извънматочната бременност продължава за бъде водеща причина за майчина смърт в първия триместър на бременността. Тя съставлява около 9% от всички смъртни случаи на бременни жени, като честотата и на поява значително се увеличава при жени, лекувани преди това за безплодие. Въпреки значително подобрените методи на диагностика и откриване на това патологично състояние, честотата на подобни случаи расте, което най-вероятно е свързано с излагането на жените на комбинацията от определени рискови фактори, водещи до ектопична бременност.
Все още точните причини и механизми за възникването на извънматочната бременност не са открити. Според много учени причините трябва да се търсят между тези, които нарушават транспорта на оплодената яйцеклетка през маточната тръба, и тези, които пречат на нейното нормално имплантиране.
Все пак специалистите са единодушни, че съществува определена група рискови фактори, които повишават честотата на поява на това патологично състояние. Най-важните от тях са:
предишни инфекции на маточната тръба (салпингити), тазово-възпалителна болест, най-често причинена от хламидийна инфекция - инфекциозният процес нарушава двигателната активност на ресничките в маточните тръби, с което придвижването на зиготата се забавя и впоследствие тя се имплантира неправилно
предишни хирургически интервенции в областта на маточната тръба
преживяна извънматочна бременност
наличие на контрацептивни вътрематочни устройства по време на бременност - значението на този рисков фактор дълго време се преувеличаваше. Съвременните вътрематочни устройства, които се базирани на хормонална защита, имат голяма контрацептивна ефективност и само по изключение могат да доведат до бременност. Ако обаче това стане (най-често при неправилно използване), бременноста има голям шанс да е извънматочна
напреднала възраст на жената
тютюнопушене
бременност, осъществена чрез помощта на ин витро методи
повишени нива на естрогените и прогестерона - има все още неубедителни доказателства за тяхното значение, но се смята, че тези хормони забавят придвижването на зиготата през маточните тръби, с което и повишават риска от евентуална извънматочна бременност.
Най-често имплантирането на оплодената яйцеклетка се осъществява в лигавицата на маточната тръба (тубарна бременност), между нейните гънки. Това място е твърде неблагоприятно, тъй като вътрешният слой на тръбата не е в състояние да достигне необходимата дебелина за пълноценно внедряване на зиготата.
Освен това мускулатурата на тръбата е изключително тънка. Всичко това води до бързо разрушаване стената на маточната тръба със засягане на артериите, кръвоснабдяващи тази част на тялото. Образувалият се хематом води до отлепяне на яйцето (тубарен аборт). Едновременно с това в матката настъпват промени близки до тези при една нормална бременност. Но поради неосъществената в нея имплантация на зиготата те търпят обратно развитие, задебелената маточна лигавица се разрушава и започва да кърви. Това води и до най-честия симптом на ектопичната бременност - вагиналното кървене, което по произход идва от матката.
Не без основание извънматочната бременност се нарича най-добрият имитатор в областта на гинекологията. При нея се наблюдават симптоми и прояви, типични за други гинекологични състояния, което само показва трудностите при диагностицирането и. Най-общо симптомите могат да се разделят на следните групи:
При близо ј от пациентките с ектопична бременност състоянието започва с картината на хиповолемичен шок - остра, силна болка в областта на долната част на корема, силно учестена сърдечна дейност със сърдечна честота над 100 удара в минута, понижено артериално налягане, бледа, студена и изпотена кожа, нарушение в съзнанието, което може да бъде от леко до пълна загуба на съзнанието, намалена бъбречна функция, която може да стигне и до пълно прекратяване отделянето на урина. Обикновено има вагинално кръвотечение, което обаче е оскъдно, тъмно-оцветено и само по себе си не може да обясни тежестта на състоянието. В този случай симптоми се обуславят от руптурата (разкъсването) на маточната тръба. Благодарение на съвременните диагностични методи все по-рядко пациентките достигат до това животозастрашаващо състояние. Обикновено често лекарите третират състоянието като остър хирургичен корем, възпалителна тазова болест или други гинекологични състояния, но данните от пациентката за закъснение на ментруалния и цикъл насочват към правилната диагноза.
Приблизително около 20% от жените са асимптомни, което и значително затруднява тяхното откриване. И все пак голяма част от тях имат предишни ектопични бременности или са преживели хирургическа интервенция в областта на маточната тръба. Именно благодарение на посочените налични рискови фактори пациентката още в самото начало търси лекарска помощ. Ако това не бъде направено, тя рискува да развие картината на хиповолемичен шок
Останалата част от пациентките имат твърде неспецифични оплаквания - най-често оскъдно, цапащо тъмнокафеникаво течение, придружено или не с болков симптом. Тук за разлика от тубарната руптура болката не е остра, а е коликообразна. Това е картината на тубарния аборт, който в сравнение с руптурата е малко по-безопасен.
Както в началото бе споменато, освен в областта на маточната тръба оплодената яйцеклетка може да се имплантира и на други места, което обаче по правило е доста рядко. Такива форми на ектопична бременност са :
абдоминална бременност - зиготата се имплантира в коремната кухина. Най-често симптомите в този случай са болки в корема, гадене, повръщане, запек, диария. Характерна особеност е, че плодът често заема напречни и коси положения. Освен това при масаж не се усеща втвърдяване на корема, обуславяно от маточните контракции, както е при една нормална бременност.
цервикална бременност - това е много рядка форма на ектопична бременност, при която оплодената яйцеклетка се имплантира в лигавицата на маточната шийка. Симптомите наподобяват тези при спонтанен аборт - липса на менструация, кървене от влагалището, но тук няма болка. Обикновено при вагиналното изследване се установява една ненормално раздута маточна шийка, над която подобно на шапка се разполага малката матка. При тази форма единствената възможност за лечение е хистеректомията (оперативното отстраняване на матката), тъй като маточната шийка за разлика от матката не притежава достатъчно мускулна тъкан и след прекомерното и раздуване не е в състояние да се контрахира до първоначалния си вид.
След установяване бременността на пациентката е удачно провеждането на ултразвуково изследване. Обикновено в рамките на 5-6 гестационна седмица чрез този метод се визуализира плодният сак. Ако при изследването той не се установи в маточната кухина и тестът за бременност е положителен, би следвало да има съмнения за извънматочна бременност. В областта на маточната тръба се визуализира т.н. \"тубарен пръстен\".
Най-сигурният начин за доказване на извънматочна бременност е лапароскопията. Преди тя се прилагаше основно при съмнение за ектопична бременност, но сега към нея се прибягва само в случаите на неясна и несигурна диагноза. Причината за това от една страна е инвазивната методика, а от друга все по-голямата разделителна способност на ултразвука, който помага много при поставянето на диагнозата.
Най-честото усложнение на извънматочната бременност е руптурата на маточната тръба, водеща до вече описания хиповолемичен и хеморагичен шок. Пациентката е в крайно тежко състояние и се налагат спешни оперативни мерки. В противен случай за кратко време тя умира, което е и най-опасното усложнение на извънматочната бременност. Жизнеспасяваща операция в този случай би била отстраняването на маточната тръба (салпингектомия). Ако обаче пациентката има проблеми и с другата тръба, например предишни операции по различни поводи, това означава стерилитет за нея.
Именно стерилитетът е най-честото усложнение, което се среща близо при 50-60% от жените.
Лечението до голяма степен се определя от състоянието на пациентката, от срока на бременността, от местоположението на неправилно имплантираната зигота, от възрастта на пациентката, от състоянието на таза, от състоянието на другата маточна тръба. Като цяло лечението бива два вида - оперативно и медикаментозно.
Когато е настъпила руптура на маточната тръба и жената е в шок, се пристъпва към спешни оперативни интервенции, които имат животоспасяващ характер. Обикновено се отстранява увредената маточна тръба (салпингектомия)..
В други случаи, когато е нужна оперативна намеса, но тя няма спешен характер, може да се прибегне към салпинготомия - т.е. отстраняване само на имплантираната зигота без премахване на самата тръба. По този начин шансовете на пациентката за по-нататъшна бременност се запазват оптимални. Въпреки това, поради оперативната намеса върху тръбата, се повишава възможността на жената за повторна ектопична бременност. Обикновено този вид оперативни интервенции се правят с помощта на лапароскопска техника.
Не на последно място извънматочната бременност може да се лекува и с лекарствени средства. Едно от тях е метотрексатът, който приеман от бременни нарушава развитието на ембриона и предизвиква прекъсване на бременността. Техниката на инжектирането се осъществява с помощта на ултразвука, който ясно насочна инжектирането на препарата в областта на плодния сак. Обикновено по време на прием на метотрексата жените се оплакват от коремни болки и вагинално кръвотечение, което много наподобява това по време на менструалния им цикъл. Пациентките се съветват на няколко дни да си правят кръвни изследвания, които ясно да покажат отсъствието на браменност в хода на провежданото лечение. Медикаментозното лечение се препоръчва не само защото не води до премахване на тръбата, но и защото намалява възможността за повторна ектопична бременност.
Трябва да се спомене, че немалък процент от ектопичните бременност завършват без нито една от посочените алтернативи. Най-често те протичат подобно на спонтанен аборт.
